С возрастом фертильность — вероятность забеременеть и выносить ребёнка — снижается. У женщин это снижение начинается медленно после 30 лет и ускоряется в конце к 40 годам. Если вам 35 лет или больше, и вы не можете забеременеть после 6 месяцев попыток, то рекомендуется немедленно обратиться к врачу для обследования на предмет бесплодия.
А если вы планируете беременность после 35 лет или уже ждёте ребёнка, вам нужно знать научные данные про риски при беременности после 35 лет. Хотя поздняя беременность входит в группу высокого риска и некоторые данные могут пугать, мы подробно объясним, что это значит на самом деле, каковы ваши шансы на здорового ребёнка, и что советуют эксперты для оптимального исхода.
Изменения фертильности с возрастом
Сегодня откладывание беременности стало распространённым явлением, и эта тенденция усиливается. Около 20% всех родов и 10% первых родов в странах с высоким уровнем дохода приходится на женщин в возрасте 35 лет и старше.
Факт!
Согласно данным учёных НИУ «Высшая школа экономики», лучшие репродуктивные годы приходятся на третье десятилетие — от 20 до 29 лет.
К 30 годам у здоровой, фертильной женщины есть 20 %-ный шанс забеременеть на каждый месяц попыток зачать. К 40 годам этот шанс снижается примерно до 5%.
Помимо возраста, снижение фертильности может быть связано с инфекциями, передающимися половым путем, курением и индексом массы тела (ИМТ) ниже 18,5 или выше 25.
Мужская фертильность также снижается с возрастом
Исследователи обнаружили убедительные доказательства того, что с возрастом у мужчин наблюдается снижение количества сперматозоидов, объема спермы, подвижности сперматозоидов и числа нормальных сперматозоидов.
А у женщин старшего возраста, имеющих партнёров старшего возраста и пытающихся забеременеть, может наблюдаться сочетание возрастного снижения фертильности как у женщин, так и у мужчин (Johnson et al. 2015).
Возрастные риски поздней беременности после 35 лет
Большинство беременностей протекают благополучно. Но после 35 лет некоторые риски возрастают. К основным возрастным факторам риска относятся:
Выкидыш. Преэклампсия. Гестационный диабет. Хромосомные нарушения у плода, в том числе синдром Дауна.
Разберём подробнее, какие риски связаны с беременностью в возрасте от 35 лет
Генетические заболевания
Некоторые генетические заболевания чаще встречаются при беременности у женщин старшего возраста.
Синдрома Дауна, который возникает при наличии дополнительной копии 21-й хромосомы: риск увеличивается с возрастом женщины — это было подтверждено в крупных исследованиях, а также в исследованиях эмбрионов, зачатых с помощью ЭКО (Haddow et al. 2009).
Риск синдрома Дауна определяется возрастом яйцеклетки, а не женщины. Поэтому, когда женщины старшего возраста при ЭКО используют «более молодые» яйцеклетки, они снижают вероятность рождения эмбриона с синдромом Дауна.
Вот вероятность синдрома Дауна у эмбриона на 10-й неделе беременности в зависимости от возраста:
1 из 1064 в возрасте 25 лет. 1 из 686 в возрасте 30 лет. 1 из 240 в 35 лет. 1 из 53 в возрасте 40 лет. 1 из 19 в возрасте 45 лет.
Вероятность рождения ребёнка с синдромом Дауна в срок не так высока, как наличие синдрома на 10-й неделе, в основном потому, что при таких беременностях выше частота выкидышей и мертворождений, и не все дети доживают до срока.
Более старший возраст матери также повышает риск других хромосомных нарушений.
Трисомия 18 (синдром Эдвардса) является вторым по распространённости хромосомным нарушением при рождении (примерно 1 на 3000 живорожденных), а трисомия 13 (синдром Патау) встречается примерно у 1 на 6000 живорожденных. Наиболее распространённым нарушением половой хромосомы является 47, XXY (синдром Клайнфельтера), которое встречается примерно у 1 из 500 мужчин (ACOG et al., 2020).
В связи с повышенным риском развития заболеваний с возрастом врач может порекомендовать вам пройти обследование на генетические заболевания и врождённые дефекты, выходящие за рамки общих скринингов беременности.
Некоторые врождённые дефекты, такие как расщелина нёба или ряд проблем с сердцем, можно исправить хирургическим путем после рождения. Но другие дефекты исправить невозможно.
Риск выкидыша
Частота самопроизвольных выкидышей (потеря беременности до 20 недель) постепенно возрастает с возрастом. Повышенный риск выкидыша при поздней беременности связан как с качеством яйцеклеток, так и с увеличением числа сопутствующих заболеваний.
В крупном исследовании учёных из Норвегии было установлено, что риск выкидыша составляет (Magnus et al. 2019):
17% в возрасте до 20 лет. 11% в 20-24 лет. 10% в 25-29 лет. 11% в 30-34 лет. 17% в 35-39 лет. 33% в 40-44 лет. 57% старше 45 лет.
Это явление называется U-образной зависимостью, поскольку показатели высоки среди подростков, снижаются в возрасте 20-34 лет, а затем снова возрастают, особенно после сорока лет.
Риск мертворождения
Существует два способа оценки риска мертворождения при беременности в 35 лет и старше.
Один из способов — это оценка абсолютного риска, фактическая частота мертворождения среди определенной возрастной группы.
Например, одно исследование показало, что абсолютный риск мертворождения в возрасте 35-39 лет составляет 0,22%, что означает, что 2,2 беременные женщины из 1000 в этой возрастной группе пережили мертворождение (Kortekaas et al. 2020).
Другой способ — рассмотреть относительный риск.
Это означает, что вы сравниваете риск мертворождения среди беременных старшего возраста с риском, наблюдаемым у беременных младшего возраста.
Важно!
В случае относительного риска, если риск «на 50% выше», это не означает 50% риска (1 из 2). Например, если абсолютный риск мертворождения составляет 2 на 1000 в возрасте 35 лет, а у в возрасте 40 лет риск составляет 3 на 1000, то это будет 50% увеличение риска.
Аналогично, риск, «на 100% выше», не означает, что мертворождение гарантировано. 100% увеличение риска звучит тревожно, но если первоначальный риск составлял 1 на 1000 человек, то 100% увеличение риска означает, что пострадают 2 из 1000.
В 2008 году учёные опубликовали систематический обзор всех исследований за предыдущие 10 лет, посвящённых риску мертворождения с увеличением возраста. А участницы этих исследований рожали с 1959 по 2003 год. Большинство исследований были очень масштабными, причем в половине из них размер выборки превышал 78 000 родов на исследование (Хуанг и др., 2008).
У беременных старшего возраста вероятность мертворождения выше, чем у беременных молодого возраста. В развитых странах риск мертворождения был примерно в 1,2—2,23 раза выше при поздней беременности.
Но каков реальный риск мертворождения у беременных женщин в возрасте 35 лет и старше?
Учёные из Великобритании обнаружили следующее:
В возрасте от 18 до 34 лет показатель мертворождения составил 4,7 на 1000 человек, или 0,47%. От 35 до 40 лет — 6,1 на 1000 человек, или 0,61%. В 40 лет и старше — 8,1 на 1000 человек, или 0,81%.
Более масштабное и недавнее исследование из Нидерландов включало более 1,6 миллиона женщин, родивших одного ребёнка в срок в период с 1999 по 2010 год (Kortekaas et al. 2020). Из исследования были исключены женщины с беременностью, осложненной врождёнными аномалиями, гипертоническими расстройствами или диабетом.
Исследователи изучили множество неблагоприятных исходов беременности в зависимости от возраста матери, включая мертворождение (происходящее в период от 37 недель + 0 дней до 42 недель + 6 дней), и обнаружили:
В возрасте от 18 до 34 лет показатель мертворождения составил 1,7 на 1000 человек, или 0,17%. От 35 до 39 лет — 2,2 на 1000 человек, или 0,22%. В 40 лет и старше — 3,0 на 1000 человек, или 0,30%.
Показатели мертворождения в этих исследованиях ниже, чем в раннем исследовании, что объясняется исключением беременностей с высоким риском и выкидышей на поздних сроках. Кроме того, эти беременности произошли относительно недавно — и, возможно, сказались новые достижения в области медицинской помощи.
Главный вывод заключается в том, что крайне важно иметь актуальную информацию о показателях мертворождения. За последние несколько десятилетий многое изменилось в сфере оказания медицинской помощи беременным женщинам! Более старые данные не дают нам точной картины рисков беременности в возрасте 35 лет и старше.
Интересно, что в другом исследовании учёные выявили: у женщин, рожающих в возрасте 40 лет и старше не первого ребёнка, риск мертворождения ниже, чем у тех, кто рожает впервые в возрасте до 35 лет.
Наиболее высокие показатели мертворождения наблюдаются у первородящих женщин старшего возраста, хотя абсолютный риск всё ещё низок.
Исследователи до сих пор не знают, почему у беременных женщин с возрастом повышается риск мертворождения. Эта взаимосвязь сложна и до конца не изучена. Однако учёные установили, что даже после исключения всех дополнительных факторов риска — возрастных проблем со здоровьем и вредных привычек — риск всё равно оказывается повышен. Всё дело, увы, в возрасте.
Дополнительные риски поздней беременности
Риск развития проблем с плацентой (патология или дисфункция) растёт с возрастом. Риск задержки внутриутробного роста плода значительно повышается после 40 лет. Более старший возраст беременной связан с повышенным риском отслойки плаценты и преэклампсии.
Старший возраст отца также может способствовать повышению риской поздней беременности.
Метаанализ показал, что возраст отца 40 лет и старше значительно связан с повышенным риском самопроизвольного выкидыша, с учетом возраста беременной женщины (Human reproduction update). Эффект был менее выраженным, чем при более старшем возрасте матери. По крайней мере одно исследование выявило увеличение частоты мертворождения при возрасте отца 40 лет и старше, независимо от возраста беременной женщины
Исходы родов при поздней беременности
Учёные выявили увеличение ряда других рисков, связанных с родами, у женщин 35 лет и старше. В целом, частота осложнений возрастает с увеличением возраста матери.
В исследовании учёных из Нидерландов (Kortekaas et al. 2020) выявлено значительное увеличение частоты неблагоприятных перинатальных и материнских исходов: мёртворождение, смерть новорожденного, синдром аспирации мекония, оценку по шкале Апгар через 5 минут <7, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и сепсис для ребёнка.
Комбинированный неблагоприятный материнский исход включал смерть матери, отслоение плаценты и послеродовое кровотечение более 1000 мл.
В возрасте от 18 до 34 лет совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 1,6%, а совокупный показатель неблагоприятных материнских исходов — 4,6%. От 35 до 39 лет совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 1,7%, а материнских — 5,0%. В 40 лет и старше совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 2,2%, а совокупный показатель неблагоприятных материнских исходов — 5,2%.
В другом исследовании подтверждено, что частота потенциально опасных для жизни осложнений значительно возрастает с возрастом матери, также имея U-образную зависимость.
Но обнадеживает тот факт, что абсолютный риск материнской смертности был низким для всех возрастных групп.
В более масштабном исследовании, охватившем более 36 миллионов родов в США с 2006 по 2015 год, после учёта других соответствующих факторов, в возрасте 35 лет и старше относительный риск осложнений был значительно выше по сравнению с возрастом 25-29 лет.
Женщины в возрасте 45 лет и старше подвергались наибольшему риску осложнений во время родов. Например, кесарево сечение (63%), преэклампсия (10%), послеродовое кровотечение (5%), гестационный диабет (16%), тромбоз (образование тромба внутри кровеносного сосуда; 6 случаев на 10 000) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки; 103 случая на 10 000) были наиболее распространены среди в 45 лет и старше.
Увеличение частоты кесаревых сечений с возрастом является устойчивым результатом исследований, и эта закономерность сохраняется независимо от того, стимулируются роды или происходят спонтанно (Bergholt et al. 2020).
Причин этому много, включая большее количество медицинских состояний у беременных женщин старшего возраста.
Восприятие ситуации медицинским персоналом — ещё один фактор, который трудно измерить. В случае таких вмешательств, как кесарево сечение, восприятие может стать самосбывающимся пророчеством.
В статье Evidence Based Birth Signature Article о предполагаемом крупном ребёнке выявлено, что более значительным риском является не сам крупный плод, а восприятие врачом этого риска. У женщин в возрасте 35 лет и старше восприятие врачом того, что женщина относится к «группе высокого риска» из-за своего возраста, может привести к большей вероятности проведения вмешательства, независимо от фактической необходимости в нем.
Неясно, какой процент кесаревых сечений среди женщин в возрасте 35 лет и старше происходит из-за реального риска для здоровья или из-за восприятия риска.
Индукция родов при поздней беременности
Старший репродуктивный возраст является независимым фактором риска замедленных родов (дистоции родов) как у женщин, рожающих впервые, так и с опытом родов (Waldenström and Ekéus, 2017).
Для ведения поздней беременности и родов важен вывод этого исследования: изменение стандартной процедуры индукции родов с 41-42 недель до 40 недель у женщин в возрасте 35 лет и старше может снизить общие показатели перинатальной смертности.
В обзоре и метаанализе Кокрейновской библиотеки доказано, что индукция родов при поздней беременности связана с меньшим количеством перинатальных смертей по сравнению с выжидательной тактикой, хотя абсолютные показатели были небольшими.
С возрастом у женщин увеличивается частота многих проблем, связанных с родами. В целом, частота осложнений возрастает с увеличением возраста матери. Некоторые виды увеличения риска незначительны, а другие, например, частота кесарева сечения, возрастают гораздо сильнее.
Среди исследователей и акушерско-гинекологических организаций нет единого мнения относительно наилучшего способа ведения беременности в 35 лет и старше. Возможно, по мере проведения дополнительных исследований по этой теме у нас появятся более чёткие рекомендации.
Вывод
Женщинам, которые пытаются решить, стоит ли откладывать беременность, следует учитывать снижение фертильности и увеличение частоты выкидышей с возрастом, а также повышенный риск проблем во время беременности и родов.
Однако хорошая новость заключается в том, что большинство женщин в возрасте 35 лет и старше, доносящих беременность до срока, с помощью современной медицины рожают здоровых детей.
О дополнительных обследованиях перед беременностью высокого риска читайте в статье «Генетический анализ при планировании беременности: кому он нужен и что показывает?».
Комментарий эксперта Даниэль Экстевес, врач гинеколог-акушер
Вам 35 лет или больше, и вы планируете беременность? Вот что важно сделать.
Начните до того, как забеременеете
Несмотря на распространенные заблуждения, у большинства женщин старше 35 лет беременность протекает нормально. Они также рожают здоровых доношенных детей. Но чтобы обеспечить себе наилучшие шансы, надо настроиться на успех с самого начала — еще до того, как вы забеременеете. Прежде чем пытаться забеременеть, запланируйте посещение врача и обследование с подготовкой к зачатию, чтобы убедиться, что ваше здоровье в наилучшем состоянии.
Не ждите
После достижения 35 лет можно забеременеть без посторонней помощи или планирования. Однако способность к зачатию начинает снижаться в возрасте 30 лет и продолжает снижаться с нарастающей скоростью вплоть до наступления менопаузы.
Немедленно обратитесь к врачу за лечением по поводу бесплодия, если вам за 35 и вы не забеременели после шести месяцев незащищенных половых актов.
Помните, что с возрастом способность к зачатию продолжает снижаться. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем быстрее сможете начать лечение бесплодия. В совокупности это увеличивает ваши шансы на наступление беременности.
Идите к специалисту раньше, если у вас есть заболевания, которые могут помешать естественному зачатию, например, эндометриоз или миома.
Узнайте факты
Осложнения при беременности и родах могут возникнуть независимо от возраста. Однако беременность после 35 лет всегда относится к группе высокого риска, поскольку вероятность осложнений выше, но это не значит, что они неизбежны.
Многие проблемы, возникающие при беременности после 35 лет, связаны с заболеваниями, которые с возрастом становятся более распространенными, такими как диабет или высокое кровяное давление. Без надлежащего лечения эти проблемы могут вызвать осложнения у вас или будущего ребёнка.
Определённые изменения могут значительно снизить риск осложнений. Женщины в возрасте от 35 лет могут повысить свои шансы на беременность и роды, если будут соблюдать эти меры предосторожности:
Посещать все консультации, проходить все обследования в соответствии с указаниями врача. Придерживаться здорового образа жизни в течение всей беременности. Контроль и лечение таких заболеваний, как диабет или высокое кровяное давление.
Общий риск выкидыша для женщин в возрасте 40 лет составляет 25%, по сравнению с 12-15% для женщин в возрасте 20 лет. Соблюдая вышеуказанные меры предосторожности, вы можете на 75% избежать выкидыша в возрасте 40 лет.
